Дисциплина: «Сестринское дело»
Ответы на билеты по сестринскому делу № 202373
Цена 350 р.
Задача № 1
Проблемы
1. Болевой синдром: Пациентка предъявляет жалобы на периодические головные боли, головокружение. Данное состояние связано с заболеванием, улучшение должно наступить в ходе лечения.
2. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, пациентка не занимает вынужденного положения, цианоза не выявлено, в аппарате искусственной вентиляции легких не нуждается.
3. Питание: Процесс осуществляется самостоятельно, но необходимо соблюдение диеты, назначенной врачом.
4. Выделение: Потребность осуществляется самостоятельно; задержка и недержание мочи, запоры и диарея отсутствуют
5. Сон: Возможно нарушение данной потребности из-за периодических головных болей и головокружений, обязательно нуждается в дневном сне и правильном соблюдении режима.
6. Личная гигиена: Пациентка самостоятельно следит за чистотой своего тела, способна самостоятельно умываться и мыться.
7. Поддержание температуры тела: Потребность удовлетворяется самостоятельно, диагноз не влияет на изменение данного показателя.
8. Движение: Двигательный режим общий, пациентка может спокойно перемещаться по отделению.
9. Безопасность: Состояние удовлетворительное, существует риск развития осложнений заболевания, например, инсульт. Внимательно относится к своему здоровью, правильно оценивает факт госпитализации. Имеет чёткую установку на борьбу с факторами риска и реабилитацию.
10. Общение: Сознание ясное, при общении доброжелательна с медицинским персоналом и соседями по палате.
11. Труд и отдых: пациентка не работает, досуг организован.
Планирование сестринских вмешательств:
Задача № 2
Проблемы:
1. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, пациент не занимает вынужденного положения, цианоза не выявлено, в аппарате искусственной вентиляции легких не нуждается.
Задача № 3
Проблемы:
1. Болевой синдром: Пациентка предъявляет жалобы на приступообразные боли в эпигастрии опоясывающего характера. Данное состояние связано с заболеванием, улучшение должно наступить в ходе лечения.
2. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, пациентка не занимает вынужденного положения, цианоза не выявлено, в аппарате искусственной вентиляции легких не нуждается.
3. Питание: Процесс осуществляется самостоятельно, но необходимо соблюдение диеты, назначенной врачом. Предъявляет жалобы на тошноту и отсутствие аппетита. Состояние будет скорректировано в ходе лечения
4. Выделение: Потребность осуществляется самостоятельно; мочеиспускание регулярное, безболезненное, стул со склонностью к диарее, до 2-х раз в сутки. В ходе лечение состояние улучшится.
5. Сон: Возможно нарушение данной потребности из-за приступообразных болей, обязательно нуждается в дневном сне и правильном соблюдении режима.
6. Личная гигиена: Пациентка самостоятельно следит за чистотой своего тела, способна самостоятельно умываться и мыться.
7. Поддержание температуры тела: Отмечается повышение температуры тела до 37,2. В ходе лечения температура будет снижаться.
8. Движение: Двигательный режим палатный, пациентка соблюдает.
9. Безопасность: Внимательно относится к своему здоровью, правильно оценивает факт госпитализации. Выполняется все назначения врача и медицинской сестры. Недостаточно информирована о профилактике заболевания, об особенностях диеты № 5п
10. Общение: Сознание ясное, общительная.
11. Труд и отдых: пациентка не работает, досуг организован.
Планирование сестринских вмешательств:
Задача № 4
Проблемы:
1. Болевой синдром: Пациентка предъявляет жалобы на периодические головные боли, дискомфорт в спине.
2. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, пациентка не занимает вынужденного положения, цианоза не выявлено, в аппарате искусственной вентиляции легких не нуждается.
3. Питание: Для приема пищи требуется помощь. Осуществляет при помощи ухаживающей дочери.
4. Выделение: В связи с ограничением двигательного режима, пациентке требуется судно.
5. Сон: Возможно нарушение данной потребности из-за периодических головных болей и дискомфорта в спине, обязательно нуждается в дневном сне и правильном соблюдении режима.
6. Личная гигиена: пациентка не способна самостоятельно осуществлять гигиенические мероприятия, необходимо обеспечить ежедневное умывание и мытье тела не реже 1 раза в неделю.
7. Поддержание температуры тела: Потребность удовлетворяется самостоятельно, диагноз не влияет на изменение данного показателя.
8. Движение: Постельный режим, потому как наложена гипсовая повязка на нижнюю конечность.
9. Безопасность: Внимательно относится к своему здоровью, правильно оценивает факт госпитализации. Имеет чёткую установку на борьбу с факторами риска и реабилитацию.
10. Общение: Сознание ясное, контакт с пациенткой не нарушен.
11. Труд и отдых: пациентка не работает, досуг организован (читает книги, журналы).
Планирование сестринских вмешательств:
Задача № 5
Проблемы:
1. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, пациент не занимает вынужденного положения не выявлено, в аппарате искусственной вентиляции легких не нуждается.
2. Выделение: Потребность осуществляется самостоятельно; задержка и недержание мочи, запоры и диарея отсутствуют
3. Личная гигиена: Гигиеническое состояние кожи, складок неудовлетворительное. Волосы грязные, сальные, под ногтями черная кайма, чувствуется неприятный запах, на волосистой части головы выявлен педикулез. Необходимо осуществить гигиеническую обработку.
4. Температура тела: Отмечается повышение температуры тела до 37,4 градусов Цельсия.
5. Движение: Двигательный режим должен быть ограничен из-за повышения температуры до постельного режима.
6. Безопасность: Пациент не достаточно внимательно следит за своим здоровьем.
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 6
Проблемы:
1. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, пациент не занимает вынужденного положения, цианоза не выявлено, в аппарате искусственной вентиляции легких не нуждается.
2. Питание: Процесс осуществляется самостоятельно, но необходимо соблюдение диеты, назначенной врачом. Диету соблюдает частично. Не может отказаться от своих пищевых предпочтений. Имеется избыточная масса тела, ИМТ = 27 (при норме до 25)
3. Выделение: Потребность осуществляется самостоятельно; мочеиспускание регулярное, моча соломенно-желтого цвета без патологических примесей. Отмечается отсутствие стула в течение 3-х дней. Назначена очистительная клизма.
4. Сон: Нарушений потребности нет.
5. Личная гигиена: Пациент самостоятельно следит за чистотой своего тела, способен самостоятельно умываться и мыться.
6. Поддержание температуры тела: Потребность удовлетворяется самостоятельно, необходимо постоянно контролировать данный показатель.
7. Движение: Двигательный режим общий, пациент может спокойно перемещаться по отделению.
8. Безопасность: Имеется риск осложнений заболевания – пациент не соблюдает диету в полной мере, а для данного диагноза диета является частью лечения.
9. Общение: Сознание ясное, речь не нарушена.
11. Труд: пациент не работает
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 7
Проблемы
1. Общее состояние: Наблюдается снижение зрения. Периодические повышения АД до 160/100 мм. рт.ст. Во время лечения должно наступить улучшение.
2. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, пациент не занимает вынужденного положения, цианоза не выявлено, в аппарате искусственной вентиляции легких не нуждается.
3. Питание: Процесс осуществляется самостоятельно, но необходимо соблюдение диеты, назначенной врачом (№9). Пациент не соблюдает диет, предпочитает пищу домашнего приготовления. ИМТ = 34, имеется ожирение (при норме до 25)
4. Выделение: Потребность осуществляется самостоятельно; мочеиспускание регулярное, безболезненное. Дефекация ежедневная, стул оформленный.
5. Личная гигиена: Потребность осуществляется самостоятельно, изо рта был замечен неприятный запах.
6. Поддержание температуры тела: Потребность удовлетворяется самостоятельно, диагноз не влияет на изменение данного показателя.
7. Движение: Двигательный режим общий, пациентка может перемещаться по отделению, но могут возникнуть проблемы из-за снижения зрения.
8. Безопасность: Испытывает тревогу и беспокойство по поводу введения, назначенного врачом, инсулина, поскольку не понял саму технику и места инъекций. Из –за снижения зрения возможен риск травматизации.
9. Общение: Сознание ясное, контакту доступен, родственниками навещается каждый день. При общении могут возникнуть проблемы, потому как имеется диабетическая энцефалопатия.
10. Труд и отдых: пациент не работает, досуг организован.
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 8
Проблемы
1. Общее состояние: Наблюдается снижение зрения. Периодические повышения АД до 190/110 мм. рт.ст. После операции должно наступить улучшение.
2. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, пациент не занимает вынужденного положения, цианоза не выявлено, в аппарате искусственной вентиляции легких не нуждается.
3. Питание: Процесс осуществляется самостоятельно, но необходимо соблюдение диеты, назначенной врачом (ОВД), предпочитает пищу домашнего приготовления. ИМТ = 24, показатель в норме.
4. Выделение: Потребность осуществляется самостоятельно; мочеиспускание регулярное, безболезненное. Суточный диурез 1,2 литра, водный баланс 78%. Дефекация ежедневная, стул оформленный.
5. Личная гигиена: Потребность осуществляется самостоятельно. Гигиеническое состояние кожи, волос, ногтей, полости рта удовлетворительное.
6. Поддержание температуры тела: Потребность удовлетворяется самостоятельно, диагноз не влияет на изменение данного показателя.
7. Движение: Двигательный режим палатный, передвигается по отделению с помощью трости в сопровождении медицинских работников или родственников.
8. Безопасность: Выявлен риск падения и травматизации из-за резкого снижения зрения. Необходимо сопровождение при передвижении. Испытывает тревогу и беспокойство по поводу предстоящей операции.
9. Общение: Сознание ясное, контакту доступен, родственниками навещается каждый день.
10. Труд и отдых: пациент не работает, досуг организован.
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 9
Проблемы:
1. Общее состояние: Отмечалась двухкратная рвота, вздутие и спастические боли в животе, кожные покровы бледные, умеренной влажности.
2. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, пациент не занимает вынужденного положения, цианоза не выявлено, в аппарате искусственной вентиляции легких не нуждается.
3. Питание: Процесс осуществляется самостоятельно, но необходимо соблюдение диеты, назначенной врачом.
4. Выделение: Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Дефекация до 5 раз в сутки, стул жидкий, с неприятным запахом. Стул изменится при соблюдении назначений врача.
5. Личная гигиена: Потребность осуществляется самостоятельно. Гигиеническое состояние кожи, волос, ногтей, полости рта удовлетворительное.
6. Поддержание температуры тела: Подъем температуры тела до 37,4 градусов Цельсия. Связан с интоксикацией организма. В ходе лечения будет наблюдаться снижение до нормальных цифр.
7. Движение: Пациенту рекомендован постельный режим, ограничение физической активности.
8. Безопасность: Пациент испытывает тревогу и беспокойство по поводу пропуска занятий в школе. Необходима беседа для разъяснения причин пропуска занятий в школе.
9. Общение: Сознание ясное, контакту доступен.
10. Труд и отдых: учится в школе, досуг не организован.
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 10
Проблемы:
1. Общее состояние: Наблюдается повышение АД до 180/110 мм.рт.ст., тахикардия (пульс 94 уд/мин).
2. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, пациентка не занимает вынужденного положения, цианоза не выявлено, в аппарате искусственной вентиляции легких не нуждается.
3. Питание: Процесс осуществляется самостоятельно, но необходимо соблюдение диеты, назначенной врачом (№8), предпочитает пищу домашнего приготовления. ИМТ = 38, имеется ожирение.
4. Выделение: Потребность осуществляется самостоятельно; мочеиспускание регулярное, безболезненное. Суточный диурез 1,2 литра, водный баланс 78%. Дефекация ежедневная, стул оформленный.
5. Личная гигиена: Потребность осуществляется самостоятельно. Гигиеническое состояние кожи, волос, ногтей, полости рта удовлетворительное.
6. Поддержание температуры тела: Потребность удовлетворяется самостоятельно, диагноз не влияет на изменение данного показателя.
7. Движение: Двигательный режим общий, может перемещаться по отделению.
8. Безопасность: Испытывает тревогу и беспокойство по поводу нахождения в стационаре. Недостаточно информирована о профилактике заболевания и технике измерения АД. Имеется фактор риска развития осложнений заболевания – курение.
9. Общение: Сознание ясное, контакту доступна. Выполняет назначения врача и рекомендации медицинских сестер, мужем посещается каждый день.
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 11
Проблемы:
1. Болевой синдром: Пациент предъявляет жалобы на боль в ротовой полости, головную боль. Данное состояние связано с проведенной операцией.
2. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, пациентка не занимает вынужденного положения, цианоза не выявлено, в аппарате искусственной вентиляции легких не нуждается.
3. Питание: Процесс осуществляться самостоятельно не может, осуществляется через зонд (интраорально). ИМТ = 19 (показатель в норме).
4. Выделение: Мочеиспускание в мочеприёмник, регулярное, безболезненное. Суточный диурез 1 литра, водный баланс 90%. Дефекация 1 раз в 2-3 дня, стул оформленный.
5. Личная гигиена: Гигиеническое состояние кожи, волос, ногтей, удовлетворительное. Гигиенические мероприятия самостоятельно осуществлять не может, нуждается в помощи ухаживающих.
6. Поддержание температуры тела: Потребность удовлетворяется самостоятельно, диагноз не влияет на изменение данного показателя.
8. Безопасность: Испытывает тревогу и беспокойство по поводу функционирующего зонда. Родственники также не умеют пользоваться.
9. Общение: Сознание ясное, контакту доступен. Выявлены барьеры в общении из-за отсутствия речи. Необходимо установить контакт. Родственниками посещается каждый день
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 12
Проблемы:
1. Общее состояние: Пациент предъявляет жалобы на слабость, недомогание, озноб, боль в грудной клетке справа – данные симптомы связаны с диагнозом.
2. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, выявляется цианоз.
3. Питание: Процесс осуществляется самостоятельно, аппетит снижен, жидкости пьёт мало. Объем потребляемой жидкости необходимо увеличить.
4. Выделение: Потребность осуществляется самостоятельно; мочеиспускание регулярное, безболезненное. Суточный диурез 1,0 литр, водный баланс 75%. Дефекация ежедневная, стул оформленный.
5. Сон: Сон прерывистый, просыпается ночью из-за неудобной подушки и озноба. Необходимо улучшения качества сна.
5. Личная гигиена: Потребность осуществляется самостоятельно. Гигиеническое состояние кожи, волос, ногтей, полости рта удовлетворительное.
6. Поддержание температуры тела: Подъем температуры тела до 38,4, связано с данным инфекционным заболеванием. Будет снижена в результате терапии.
7. Движение: Режим постельный, соблюдает.
8. Безопасность: Беспокоится за исход заболевания, боится развития осложнений. Недостаточно информирован о профилактике заболевания и технике измерения АД.
9. Общение: Сознание ясное. Поведение адекватное, контакту доступен.
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 13
Проблемы:
1. Общее состояние: Пациентка предъявляет жалобы на слабость, дискомфорт и чувство заложенности в грудной клетке, одышку. Данные симптомы связаны с диагнозом.
2. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, выявляется цианоз и одышка.
3. Питание: Процесс осуществляется самостоятельно, аппетит снижен.Диету ВДБ соблюдает. ИМТ = 25 (нормальное значение).
4. Выделение: Потребность осуществляется самостоятельно; мочеиспускание регулярное, безболезненное. Водный баланс 77%. Дефекация ежедневная, стул оформленный.
5. Сон: Сон прерывистый, просыпается ночью из-за кашля. Необходимы дополнительные дневные часы сна.
5. Личная гигиена: Потребность осуществляется самостоятельно. Гигиеническое состояние кожи, волос, ногтей, полости рта удовлетворительное.
6. Поддержание температуры тела: Подъем температуры тела до 37,8, связано с данным инфекционным заболеванием. Будет снижена в результате терапии.
7. Движение: Режим палатный, соблюдает.
8. Безопасность: Беспокоится за исход заболевания, выражен страх смерти. Назначения врача соблюдает. Возможны осложнения заболевания из-за фактора риска – курения.
9. Общение: Сознание ясное. Поведение адекватное, настроение грустное.
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 14
Проблемы:
1. Общее состояние: Пациентка предъявляет жалобы на боль в шейно-грудном отделе позвоночника, усиливающаяся при движении. Болевой синдром связан с диагнозом, во время лечения будет наступать улучшение.
2. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, пациентка не занимает вынужденного положения, цианоза не выявлено, в аппарате искусственной вентиляции легких не нуждается.
3. Питание: Процесс осуществляется самостоятельно, аппетит снижен. Диету ОВД соблюдает. ИМТ = 21 (нормальное значение).
4. Выделение: Потребность осуществляется самостоятельно; мочеиспускание регулярное, безболезненное. Водный баланс 77%. Дефекация ежедневная, стул оформленный.
5. Сон: Сон прерывистый, просыпается ночью из-за боли в спине. Требует дополнительного дневного времени.
5. Личная гигиена: Потребность осуществляется самостоятельно. Гигиеническое состояние кожи, волос, ногтей, полости рта удовлетворительное.
6. Поддержание температуры тела: Потребность удовлетворяется самостоятельно, диагноз не влияет на изменение данного показателя.
7. Движение: Режим палатный, соблюдает. Режим установлен из-за болевого синдрома.
8. Безопасность: Беспокоится за исход заболевания, боится развития осложнений
9. Общение: Сознание ясное. Поведение адекватное.
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 15
Проблемы:
1. Общий статус: Пациент предъявляет жалобы на дискомфорт в области правого подреберья при погрешности в диете. Жалобы относятся к основному диагнозу.
2. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, пациент не занимает вынужденного положения, цианоза не выявлено, в аппарате искусственной вентиляции легких не нуждается.
3. Питание: Процесс осуществляется самостоятельно, но необходимо соблюдение диеты, назначенной врачом. Щадящую диету, назначенную врачом не соблюдает, предпочитает пищу домашнего приготовления, копчёности. Аппетит сохранён.
4. Выделение: Суточный диурез 1,2 литра, водный баланс 75%. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Дефекация ежедневная, стул оформленный. Коррекций не требуется.
5. Сон: Сон достаточный. Потребность полностью удовлетворена
6. Личная гигиена: Гигиеническое состояние волос, ногтей, удовлетворительное. Неряшлив, от футболки пахнет потом.
7. Поддержание температуры тела: Показатель температуры тела в норме, 2 раза в день необходимо следить за состоянием.
8. Движение: Режим общий, соблюдает. Пациент может свободно перемещаться по отделению
9. Безопасность: Беспокоится за исход операции. Недостаточно информирован о профилактике осложнений заболевания и правильном питании.
10. Общение: Сознание ясное. Поведение адекватное, контакту доступен.
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 16
Проблемы:
1. Общее состояние: Пациент предъявляет жалобы на сухость во рту, полиурию, периодические головные боли, связанные с повышением артериального давления. Во время лечения должно наступить улучшение.
2. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, пациент не занимает вынужденного положения, цианоза не выявлено, в аппарате искусственной вентиляции легких не нуждается.
3. Питание: Процесс осуществляется самостоятельно в столовой, но необходимо соблюдение диеты, назначенной врачом (№9). Пациент не соблюдает диет, предпочитает пищу домашнего приготовления. ИМТ = 34, имеется ожирение (при норме до 25)
4. Поддержание температуры тела: Потребность удовлетворяется самостоятельно, диагноз не влияет на изменение данного показателя.
5. Движение: Двигательный режим общий, пациент может перемещаться по отделению.
6. Безопасность: Пациент недостаточно информирован о последствиях заболевания и технике введения инсулина. Нуждается в беседе о правильном питании при сахарном диабете. Пациент не соблюдает технику введения инсулина.
7. Общение: Сознание ясное, контакту доступен, родственниками навещается каждый день.
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 17
Проблемы:
1. Общее состояние: Пациентка предъявляет жалобы на головокружение, слабость, одышку при физической нагрузке, нарушение чувствительности в пальцах рук, шаткость походки. Состояние связано с настоящим заболеванием. Улучшение будет наступать в результате проведения терапии по поводу основного диагноза.
2. Объективный статус: Кожные покровы с желтушным оттенком, отмечается небольшая иктеричность склер, одутловатость лица, отёчность голеней и стоп. АД – 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 94 уд в мин, ЧДД – 24 в мин. Симптомы соответствуют основному заболеванию. Состояние корректируется в ходе терапии.
2. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, пациент не занимает вынужденного положения, цианоза не выявлено, в аппарате искусственной вентиляции легких не нуждается.
3. Питание: Аппетит снижен. Пациентка не принимала правильное питание, положенное при В12-дефицитной анемии.
4. Поддержание температуры тела: Потребность удовлетворяется самостоятельно, диагноз не влияет на изменение данного показателя.
5. Движение: Двигательный режим общий, пациентка может перемещаться по отделению, но перемещается с помощью родственников или медицинского персонала, так как боится упасть из-за слабости.
6. Безопасность: Лечебно-охранительный режим отделения соблюдает. Пациентка и её родственники недостаточно информированы о правильном питании при В 12-дефицитной анемии. Выполняет рекомендации врача и медицинской сестры.
7. Общение: Сознание ясное, контакту доступна, родственниками навещается.
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 18
Проблемы:
1. Общее состояние: Пациент предъявляет жалобы на одышку в покое, отёки на ногах, приступоподобный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. Улучшение будет наступать в результате проведения терапии по поводу основного диагноза.
2. Объективный статус: состояние средней степени тяжести, АД 150/ 100 мм.рт.ст, Пульс – 89 уд в мин, удовлетворительных качеств, ЧДД – 28 в мин Симптомы соответствуют основному заболеванию. Состояние корректируется в ходе терапии.
3. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, имеется тяжелая одышка в покое.
4. Питание: Аппетит снижен. Диету, назначенную врачом, соблюдает. Приём пищи осуществляет в палате самостоятельно.
5. Поддержание температуры тела: Отмечается повышение температуры тела до 37, 2, связано с текущим заболеванием. Снижение будет наступать по ходу лечения.
6. Выделение: Физиологические отправления в норме.
7. Сон: Сон нарушен, прерывистый, из-за одышки и кашля. Есть необходимость в дневных часах сна.
8. Личная гигиена: Испытывает трудности при осуществлении мероприятий по обеспечению личной гигиены, смене одежды. Необходимо оказание помощи.
9. Безопасность: Имеется фактор риска развития осложнений основного заболевания – курение в течение 30 лет.
10. Общение: Сознание ясное, контакту доступен, доброжелателен с окружающими и медицинским персоналом.
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 19
Проблемы:
1. Общее состояние: АД до 180/120 мм.рт.ст, головокружение. Состояние будет улучшаться по ходу лечения основного заболевания.
2. Объективный статус: Состояние тяжёлое, пульс – 105 уд в мин, ЧДД – 29 в мин. Кожные покровы бледные, в межлопаточном пространстве и в области крестца – гиперемия кожи с участком шелушения.
3. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, пациент не занимает вынужденного положения, цианоза не выявлено, в аппарате искусственной вентиляции легких не нуждается.
4. Питание: Диета ВБД, питание дробное. Аппетит снижен. Приём пищи осуществляет при помощи родственников, в постели.
5. Выделение: Физиологические отправления в памперс.
6. Сон: Сон прерывистый, просыпается по ночам и засыпает под утро. Необходимо прибегнуть к использованию седативных препаратов.
7. Личная гигиена: Гигиенические мероприятия осуществлять самостоятельно не может. Необходимо обеспечить ежедневное умывание и подмывание пациента и еженедельное мытье всего тела.
8. Поддержание температуры тела: Потребность удовлетворяется самостоятельно, диагноз не влияет на изменение данного показателя.
9. Движение: Пациент находится на постельном режиме, отсутствие движений в правой руке и правой ноге.
10. Общение: Сознание ясное, концентрация внимания снижена, речь невнятная. Контакт необходимо установить.
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 20
Проблемы:
1. Общее состояние: Пациентка предъявляет жалобы на отсутствие аппетита, тошноту, похудание, боль в животе, связанную с дефекацией. Данное состояние связано с основным заболеванием.
2. Объективный статус: Кожные покровы бледные, кожа сухая, чистая. АД 110/70 мм.рт.ст, Пульс – 70 уд в мин, ЧДД – 22 в мин. Показатели находятся в пределах нормы.
3. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, пациентка не занимает вынужденного положения, цианоза не выявлено, в аппарате искусственной вентиляции легких не нуждается.
4. Питание: Прием пищи осуществляет самостоятельно, назначенную врачом ЩД соблюдает.
5. Выделение: Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Цвет мочи обычный, без патологических примесей. Дефекация 1 раз в 4 дня.
6. Сон: Сон прерывистый, просыпается по ночам из-за боли в животе. Требуется дневной сон.
8. Поддержание температуры тела: Наблюдается повышение температуры до 37,2 градусов Цельсия в связи с воспалением в организме.
9. Движение: Режим палатный, соблюдает. Передвигается в пределах палаты.
10. Безопасность: Выявлен риск падения из-за слабости. Беспокоится о предстоящей колоноскопии, боится развития осложнений.
10. Общение: Сознание ясное, контакту доступна, доброжелательна по отношению к соседям по палате и медицинскому персоналу. Поддержка родственников достаточная, посещают ежедневно.
11. Досуг: организован
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 21
Проблемы:
1. Общее состояние: Пациентка предъявляет жалобы на одышку, кашель с трудноотделяемой мокротой, головную боль. Состояние характеризует основное заболевание. Последнюю неделю приступы участились до двух в день.
2. Объективный статус: Кожные покровы бледные, ЧДД 29 в мин, АД – 140/90 мм.рт.ст, Пульс – 94 уд в мин., удовлетворительных качеств. Показатели повышены.
3. Дыхание: Процесс дыхания нарушен из-за сильной одышки.
4. Питание: Питается самостоятельно, гипоаллергенную диету, назначенную врачом, не соблюдает.
5. Гигиена: Мероприятия по осуществлению личной гигиены проводит при помощи матери.
6. Сон: Сон прерывистый, просыпается по ночам из-за кашля. Требуется дневной сон.
8. Поддержание температуры тела: Температура тела – 36,5 С.
9. Движение: Режим палатный, соблюдает. Передвигается в пределах палаты. По отделению и на консультации специалистов ходит в сопровождении родственников.
10. Безопасность: Выявлен риск развития астматического статуса. Недостаточно информирована о профилактике заболевания и гипоаллергенной диете.
10. Общение: Сознание ясное, контакту доступна, доброжелательна по отношению к соседям по палате и медицинскому персоналу. Поддержка родственников достаточная, посещают ежедневно.
11. Работа, досуг: Работает воспитателем в детском саду, досуг организован.
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 22
Проблемы:
1. Общее состояние: Пациент предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты.
2. Объективный статус: Кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз. ЧДД 26 в мин, АД – 135/85 мм.рт.ст, Пульс – 84 уд в мин., удовлетворительных качеств. Данные показатели превышают норму.
3. Дыхание: Процесс дыхания нарушен из-за сильной одышки.
4. Питание: Питается самостоятельно, диету ВБД, назначенную врачом, соблюдает.
5. Гигиена: Гигиеническое состояние полости рта, волос, ногтей, промежности удовлетворительное.
6. Сон: Сон прерывистый, просыпается по ночам из-за одышки, засыпает под утро. Жалуется на низкую подушку. Требуется дневной сон и коррекция снотворными по назначению врача.
8. Поддержание температуры тела: Повышение температуры тела до 37,4С. Увеличение данного показателя связано с воспалительными явлениями в легочной ткани.
9. Движение: Двигательный режим палатный, соблюдает. Передвигается по отделению в сопровождении медицинской сестры.
10. Безопасность: Пациент не умеет пользоваться небулайзером. Недостаточно информирована о профилактике заболевания.
10. Общение: Сознание ясное, контакту доступен, при общении доброжелателен с окружающими и медицинским персоналом. Родственниками посещается ежедневно.
11. Работа, досуг: Работает охранником в школе, досуг организован.
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 23
Проблемы:
1. Общее состояние: Пациент предъявляет жалобы на периодические боли в животе, метеоризм. Состояние связано с основным диагнозом.
2. Объективный статус: Кожные покровы бледные, умеренной влажности. ЧДД 20 в мин, АД – 140/90 мм.рт.ст, Пульс – 84 уд в мин., удовлетворительных качеств. Показатели АД превышают норму.
3.. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, пациент не занимает вынужденного положения, цианоза не выявлено, в аппарате искусственной вентиляции легких не нуждается.
4. Питание: Питание происходит самостоятельно. Диету ЩД, назначенную врачом, не соблюдает. Необходимо провести беседу.
5. Сон: Сон нарушен, прерывистый, просыпается по ночам. Требуется дневной сон и коррекция снотворными по назначению врача.
6. Личная гигиена: Пациент не может самостоятельно следить за чистотой своего тела, не способен самостоятельно умываться и мыться. Необходимо обеспечить ежедневное умывание и подмывание пациента и еженедельное мытье всего тела. Пациент чувствует себя не комфортно и жалуется на загрязнение кожных покровов тела и головы. Разрешение врача на осуществление ухода за волосами, ногтями и бритьё тяжелобольного получено.
7. Поддержание температуры тела: Температура тела до 36,4С.
8. Движение: Двигательный режим постельный. Пациент не может вставать с постели.
9. Общение: Сознание ясное, контакту доступен, при общении доброжелателен с окружающими и медицинским персоналом.
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 24
Проблемы:
1. Общее состояние: Пациент предъявляет жалобы на зуд и жжение в глазах, гиперемия склер, слезотечение, гнойное содержимое в уголках глаз.
2. Объективный статус: ЧДД -18 в мин, АД – 120/80 мм.рт.ст, Пульс – 75 уд в мин., удовлетворительных качеств. Отмечается небольшой отёк век, гиперемия склер и конъюнктивальных мешков
3.. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, пациент не занимает вынужденного положения, цианоза не выявлено, в аппарате искусственной вентиляции легких не нуждается.
4. Питание: Питание происходит самостоятельно. Диету ОВД, назначенную врачом, соблюдает.
5. Сон: Сон нарушен, просыпается по ночам из-за храпа соседа по палате. Постельный комфорт достаточный. Пациента требуется перевести в другую палату.
6. Личная гигиена: Гигиеническое состояние кожи, складок, волос, ногтей удовлетворительное. Жена принимает участие вместе с медицинским персоналом в приеме душа пациентом.
7. Поддержание температуры тела: Температура тела до 36,4С.
8. Движение: Двигательный режим палатный. Пациент перемещается только в пределах палаты.
9. Общение: Контакту доступен, при общении доброжелателен с окружающими и медицинским персоналом
10. Безопасность: Назначения врача выполняет в полном объёме.
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 25
Проблемы:
1. Общее состояние: Пациент предъявляет жалобы на зуд и жжение в глазах, гиперемия склер, слезотечение, гнойное содержимое в уголках глаз.
2. Объективный статус: ЧДД -19 в мин, АД – 140/90 мм.рт.ст, Пульс – 85 уд в мин., удовлетворительных качеств. Отмечается повышение АД.
3.. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, пациент не занимает вынужденного положения, цианоза не выявлено, в аппарате искусственной вентиляции легких не нуждается.
4. Выделение: Физиологические отправления осуществляются с помощью ухода медицинского персонала и дочки с внучкой.
5. Питание: Питание происходит при помощи дочки и внучки.
6. Личная гигиена: Гигиеническое состояние кожи, складок, волос, ногтей удовлетворительное. Нуждается в помощи при осуществлении мероприятий по гигиеническому уходу.
7. Поддержание температуры тела: Температура тела до 36,5С.
8. Движение: Двигательный режим палатный. Пациент перемещается только в пределах палаты.
9. Общение: Контакт с пациентом осложнён выраженной тугоухостью, при общении доброжелателен с окружающими и медицинским персоналом.
10. Безопасность: Назначения врача выполняет в полном объёме.
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 26
Проблемы:
1. Объективный статус: ЧДД -24 в мин, АД – 135/85 мм.рт.ст, Пульс – 80 уд в мин., удовлетворительных качеств. Состояние средней тяжести.
2. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, пациент не занимает вынужденного положения, цианоза не выявлено, в аппарате искусственной вентиляции легких не нуждается.
3. Выделение: Самостоятельно справлять не может. Требуется постоянный уход
4. Питание: Не может самостоятельно принимать пищу. Диету ЩД, назначенную врачом, соблюдает. Требуется помощь медицинского персонала.
5. Сон: Условия для сна в палате удовлетворительные, постельный комфорт достаточный.
6. Личная гигиена: Не может осуществлять самостоятельно. Требуется ежедневное умывание, подмывание, а также не реже 1 раза в неделю мытье тела. Отмечается неприятный запах изо рта.
7. Поддержание температуры тела: Температура тела до 36,7С.
8. Движение: Двигательный режим постельный, соблюдает.
9. Общение: Контакту доступен, при общении доброжелателен
10. Безопасность: Назначения врача выполняет в полном объёме.
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 27
Проблемы:
1. Общее состояние: Пациент предъявляет жалобы на кашель и боль в грудной клетке.
2. Объективный статус: ЧДД -22 в мин, АД – 130/80 мм.рт.ст, Пульс – 75 уд в мин., удовлетворительных качеств.
3. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, пациент не занимает вынужденного положения, цианоза не выявлено, в аппарате искусственной вентиляции легких не нуждается.
3. Выделение: Физиологические отправления в норме. Пациент самостоятельно справляется с ними.
4. Питание: Прием пищи осуществляет самостоятельно. Диету ОВД, назначенную врачом, соблюдает.
5. Сон: Условия для сна в палате удовлетворительные, постельный комфорт достаточный. Коррективов данная потребность не требует.
6. Личная гигиена: Гигиенические мероприятия осуществляет самостоятельно
7. Поддержание температуры тела: Температура тела до 37,7С. Связано в воспалении в легочной ткани.
8. Движение: Двигательный режим постельный, соблюдает. Пациент не может передвигаться дальше своей постели.
9. Общение: Контакту доступен, при общении доброжелателен
10. Безопасность: Назначения врача выполняет в полном объёме.
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 28
Проблемы:
1. Физическое состояние: Пациент предъявляет жалобы на боль в грудной клетке, резкую слабость и недомогание, отсутствие аппетита.
2. Объективный статус: Состояние пациента средней степени тяжести, кожные покровы бледные, тургор снижен. Кожа сухая, отмечаются участки гиперемии и шелушения в области крестца и правого тазобедренного сустава.
3. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, дыхание затруднено из-за боли.
4. Питание: Процесс осуществляется самостоятельно, Диету ВБД, назначенную врачом, соблюдает.
5. Выделение: Туалет посещает в сопровождении родственников, физиологические отправления в норме.
6. Сон: Условия для сна в палате удовлетворительные, постельный комфорт достаточный. Потребность не нуждается в коррекции.
7. Личная гигиена: Пациент самостоятельно следит за чистотой своего тела, способна самостоятельно умываться и мыться.
8. Поддержание температуры тела: Повышение температуры тела до 37,5 градусов Цельсия.
9. Движение: Двигательный режим постельный. Пациент не может заходить за пределы постели.
10. Безопасность: Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу – 15 баллов.
11. Общение: Сознание ясное, при общении доброжелательна с медицинским персоналом.
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 29
Проблемы:
1. Физическое состояние: Пациент предъявляет жалобы на повышение АД до 190/110 мм.рт.ст., головную боль, однократную рвоту, головокружение.
2. Объективный статус: Кожные покровы обычного цвета, лицо гиперемировано. АД 185/105, Пульс -96 уд в минуту, ЧДД – 24 в мин.
3. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, дыхание не нарушено.
4. Питание: Диету ОВД назначенную врачом соблюдает, приём пищи осуществляет в палате самостоятельно. ИМТ – 29 (избыточная масса тела).
5. Безопасность: Выявлен риск падения и травматизации из-за высокого АД и головокружения.
6. Общение: Сознание ясное, при общении доброжелательна с медицинским персоналом.
7. Работа: Образование высшее, работает учителем в школе.
Планирование сестринских вмешательств:
Билет № 30
Проблемы:
1. Объективный статус: Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности. АД – 140/90 мм.рт.ст, Пульс – 78 уд в мин, удовлетворительных качеств. ЧДД – 20 в мин.
2. Дыхание: Процесс дыхания осуществляется самостоятельно, дыхание не нарушено.
3. Питание: Аппетит снижен. Приём пищи осуществляет при помощи ухаживающей племянницы.
4. Сон: Сон достаточный.
5. Безопасность: Племянница в беседе с медицинской сестрой продемонстрировала дефицит знаний по профилактике пролежней в домашних условиях
6. Общение: Речь затруднена, протяжная. Настроение грустное, подавленное.
Планирование сестринских вмешательств:
Выдержка из подобной работы:
….
Основные манипуляции по Основам Сестринского Дела
…..пасности окружающей среды:
1.
Информируйте
пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2.
Продезинфицируйте
клеенку в соответствии с действующими приказами и положите на ростомер.
3.
Поставьте
пациента спиной к стойке чтобы он касался ее затылком лопатками ягодицами и
пятками.
4.
Наклоните
голову чтобы наружный угол глаза был на уровни верхнего края козелка уха.
5.
Опустите
планку на голову и отметьте рост в соответствии с делениями на стойке
ростомера.
6.
Зарегистрируйте
данные роста в температурном листе.
Оценка достигнутых результатов: Получены данные о росте
результаты занесены в температурный лист.
Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип
вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий
медицинской сестры.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
МАССЫ ТЕЛА № 2/19
Цель: Измерить пациенту вес и зарегистрировать в
температурном листе.
Показания: Необходимость исследования
физического развития и по назначению врача.
Противопоказания: Тяжелое состояние пациента.
Возможные проблемы пациента:
1.
Пациент
возбужден.
2.
Негативно
настроен к вмешательству.
3.
Тяжелое
состояние.
Последовательность действий медсестры с обеспечением
безопасности окружающей среды:
1.
Информируйте
пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2.
Проверьте
исправность весов.
3.
Постелите
на площадку весов чистую клеенку.
4.
Откройте
затвор весов и уравновесьте их с помощью большой и малой гири.
5.
Закройте
затвор.
6.
Помогите
пациенту встать на середину площадки весов .
7.
Откройте
затвор.
8.
Уравновесьте
вес пациента с помощью гирь.
9.
Закройте
затвор.
10.
Помогите
пациенту сойти с весов.
11.
Зафиксируйте
результаты в истории болезни.
12.
Обработайте
клеенку в соответствии с требованиями санэпидрежима.
Оценка достигнутых результатов: Получены данные о весе и
результаты занесены в температурный лист.
Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип
вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действии
медицинской сестры.
ПОДСЧЕТ
ЧАСТОТЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ № 3/20
Цель: Подсчитать ЧДД за 1 минуту.
Показания:
1.
Оценка
физического состояния пациента.
2.
Заболевания
органов дыхания.
3.
Назначение
врача и др.
Противопоказания: Нет.
Оснащение.
1.
Часы с
секундной стрелкой или секундомер.
2.
Ручка.
3.
Температурный
лист.
Возможные проблемы пациента: Психоэмоциональные
Последовательность действий медсестры с обеспечением
безопасности окружающей среды:
1.
Приготовьте
часы с секундомером или секундомер.
2.
Вымойте
руки.
3.
Попросите
пациента лечь удобно чтобы вы видели верхнюю часть передней поверхности
грудной клетки.
4.
Возьмите
руку пациента как для исследования пульса на лучевой артерии чтобы пациент
думал что вы исследуете его пульс.
5.
Смотрите
на грудную клетку: вы увидите как она поднимается и опускается.
6.
Если вам
не удается увидеть движение грудной клетки положите свою руку на грудную
клетку пациента и вы почувствуете эти движения.
7.
Подсчитайте
частоту за 1 минуту .
8.
По
окончании процедуры помогите пациенту сесть удобнее уберите все лишнее.
9.
Вымойте
руки.
10.
Зарегистрируйте
данные измерения в температурном листе пациента.
Оценка достигнутых результатов: ЧДД подсчитано
зарегистрировано в температурном листе.
Примечания:
1.
В норме
дыхательные движения ритмичные . Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет
16-20 в минуту причем у женщин она на 2-4 дыхания чаще чем у мужчин. Во время
сна дыхание обычно становиться реже дыхание учащается
при физической нагрузке эмоциональном возбуждении.
2.»